NATUREMEDICINE全文發表了DAISY研究，從臨床和病理角度共同揭示了新型ADC藥物的療效和耐藥性相關機制。新型ADC藥物在乳腺癌領域開展了大量的研究探索，

NATURE MEDICINE全文發表了DAISY研究，從臨床和病理角度共同揭示了新型ADC藥物的療效和耐藥性相關機制。

新型ADC藥物在乳腺癌領域開展了大量的研究探索，目前已取得一系列成果，同時也存在一些未解之謎，這也成為領域學者的重點關注方向。

DAISY研究旨在探討新型ADC藥物在不同HER2表達水平轉移性乳腺癌( mBC )患者中的療效，并通過對不同時間點腫瘤樣本的生物標志物分析評價新型ADC藥物的治療反應和耐藥性。

研究成果在2021年SABCS、2022年ESMO BC、2022年ESMO國際大會上發表。 最近( 2023年7月24日)，

全文刊登在權威期刊《NATURE MEDICINE》 [1] (影響因子： 82.9 )上。 研究結果對進一步評價新型ADC藥物的臨床療效、作用機制及耐藥機制等問題提供了重要啟示。

對后續的臨床和病理研究探索具有重要的指導意義。

DAISY研究( NCT04132960 )是一項前瞻性、期、開放性臨床試驗，評估新型ADC藥物在不同HER2表達水平mBC患者中的臨床效益，并對相關生物標志物進行分析。

明確新型ADC藥物的作用機制和耐藥性。 進入研究組的患者在轉移性疾病階段至少接受一線化療，且至少有一個非骨轉移灶可活檢。 通過基線活檢獲取標本，標準IHC測定HER2表達水平，

HER2過表達定義為IHC 3或erbb 2原位雜交( ISH )陽性； HER2低表達為IHC 2 /ERBB2 ISH陰性或IHC 1； 將HER2不表達定義為HER2 IHC 0。

共組186例患者，最終根據基線狀態，分配到特定隊列：隊列1為72例HER2過表達患者，隊列2為74例HER2低表達患者，隊列3為40例HER2 0表達患者。

HER2過表達mBC患者曾接受紫杉類藥物治療，且對托吡酯單抗和T-DM1耐藥。 HER2低表達或HER2 IHC 0患者必須接受蒽環類藥物和紫杉類藥物的治療。

激素受體(雌激素和/或孕激素)陽性患者必須對內分泌治療和CDK4/6抑制劑耐藥。 入組患者接受新型ADC藥物5.4 mg/kg，每3周一次，直至疾病進展或出現不可耐受毒性。

主要目標是研究人員采用RECIST 1.1評估的確認的客觀緩解率( ORR )。 次要終點包括緩解持續時間( DOR )、無進展生存期( PFS )、總生存期( OS )、臨床利潤率( CBR )、安全性。

DAISY研究顯示，在全分析集( FAS )的177例患者中，確認的ORR為48.6% )，其中隊列1為70.6% )，隊列2為37.5% )，隊列3新型為29.7%。

3個隊列中位DOR分別為9.7個月、7.6個月、6.8個月的中位PFS分別為11.1個月、6.7個月、4.2個月。 即，新型ADC藥對HER2表達水平不同的mBC患者有效，但從數據來看，

DAISY試驗中位PFS低于既往報道的臨床試驗中新型ADC藥物的療效，但這可能與不同研究人群的特點和既往治療情況等因素密切相關。

圖2 )不同HER2表達序列治療新型ADC藥物的療效。 a. FAS人群中通過最佳客觀緩解確定的各隊靶病灶相對基線的最佳變化瀑布圖( n=177 )。

b. FAS組中每個隊列PFS的Kaplan-Meier曲線)

在destiny-breast02(db02 )研究中報告的PFS比DAISY試驗長[2](17.8個月vs 11.1個月)。 這是DB02的研究，

轉移性疾病階段接受的治療線數相對較少(既往中位治療線)。 另外入組時患者ECOG分數狀態良好(分數為0:56% vs 31% )。

DB01研究也顯示了比DAISY研究更長的PFS(19.4個月) [3]。 造成這種差異的原因尚不清楚，但在DB01研究中，50%的患者一般情況良好( ECOG體力狀態得分為0 )。

但患者既往中位治療線數量與日間試驗相同，轉移性疾病階段既往中位治療線及其他相關因素可能包括用藥時間等。 DB03療效結果不能與DAISY研究直接比較，

DB03研究是因為患者過去從未接受過T-DM1治療[4]。 在HER2低表達mBC患者中，DB04試驗的中位PFS略高于DAISY研究9.9個月vs 6.7個月[5]。

兩項研究中激素受體陽性乳腺癌患者的比例( 89 % vs79 )、一般情況評估( ecog0:54 ) vs45 )和既往治療線研究的既往中位治療線)也存在差異，這可能解釋了這兩項研究結果的差異。

在DAISY研究中，新型ADC藥物的安全性特征與既往報道相似。 最常見的3級不良反應為中性粒細胞減少、疲勞和嘔吐，與TOP1抑制劑一致。 間質性肺病、肺炎、采血分數下降的例子大多為輕度或中度，

總體發生率與既往研究報告的發生率一致。

總體而言，DAISY研究進一步支持了新型ADC藥物在不同HER2表達水平mBC患者中的療效和安全性。 然而，盡管新型ADC藥物在HER2過表達和HER2低表達組已顯示療效，

但部分患者對新型ADC藥物治療無效。 如DB03研究[4]顯示，新型ADC藥物治療組ORR為79.7%，這意味著仍有近20%的HER2陽性mBC患者沒有客觀緩解； 而在DB04研究[5]中，

約一半的HER2低表達mBC患者未能從新型ADC藥物的治療中得到客觀緩解( DB04研究總人群ORR為52.3% )。 上述研究結果對DAISY研究進一步展開了生物標志物探索分析，

更好地了解新型ADC藥物的作用機制和耐藥機制等問題提供了重要契機，并對后續開展更多臨床與基礎相結合的轉化治療研究具有重要意義。

數據顯示，三列臨床效益存在明顯差異，提示新型ADC藥物抗腫瘤活性與HER2表達水平有關。 HER2高表達時，新型ADC藥物抗腫瘤活性增加，

但在HER2 IHC 0患者中也觀察到新型ADC藥物具有一定的抗腫瘤活性，提示HER2極低表達的腫瘤細胞同樣可以內服新型ADC藥物。

這也提示新型ADC藥物的部分療效可能通過HER2無關機制介導，不同HER2表達水平的乳腺癌中新型ADC藥物的療效差異也可能與腫瘤異質性相關。 和那個很相似。

ASCENT研究[6]表明，TROP2表達水平不是決定SG療效的唯一因素，也可能受其他因素的影響。 但是，由于TROP2的低表達患者數量較少，分析結果不確定，因此還需要更多的研究來進一步驗證和解釋這一結果。

此外，研究表明，HER3靶標對ADC藥物Patritumab Deruxtecan不同HER3表達水平的mBC患者有效，但大多數患者有HER3高水平表達[7]。

這同樣提示Patritumab Deruxtecan的療效不僅受HER3表達水平的影響，還可能受其他因素的影響。 總之，這些結果表明新型ADC藥物的療效與靶表達相關。

但其他影響因素還有待探索，這對后續治療選擇和個性化治療方案的制定具有重要意義。

值得注意的是，在HER2 IHC 0 mBC患者組中，由于ERBB2基因表達水平的差異，未發現對新型ADC藥物治療的反應差異。 即使在ERBB2不表達或非常低水平的患者中，

新的ADC藥物仍可能顯示藥物活性。 此外，DAISY研究顯示，新型ADC藥物在HER2 IHC 1和HER2 IHC 2 /ISH陰性的乳腺癌中療效相似。 不僅如此，過去的研究表明，

在沒有過度表達HER2的乳腺癌中，ERBB2 mRNA水平在患者之間的變化很小。 因此，可能不需要基于乳腺癌患者ERBB2基因表達水平進行新型ADC藥物的療效評估。

如DB07研究[9]，旨在探討單用新型ADC藥物聯合治療HER2陽性mBC患者的療效； DB08研究[10]評估了HER2低表達mBC患者合并新型ADC藥物度法那司他紫杉醇等不同藥物治療的有效性。

圖3 .新型ADC藥物的作用機制。 a .新型ADC藥物分布與HER2表達相關性圖。 b .新型ADC藥物調節免疫微環境圖

65%的患者在新型ADC耐藥時觀察到HER2表達顯著降低，但DAISY研究未能充分表明新型ADC藥物被腫瘤細胞內吞噬減少是耐藥發生的主要機制。 這是在隊列1的6例耐藥患者中，

仍有4例患者觀察到新型ADC藥物被腫瘤細胞內吞，這表明在一部分耐藥患者中，新型ADC藥物仍可以分布到癌細胞中，然而卻并未產生療效，提示新型ADC藥物可能還存在其他潛在耐藥機制。

與DAISY研究不同，2023年ASCO大會公布的一項研究[12]表明，新型ADC藥物治療并不明顯改變腫瘤患者的HER2表達狀態，

其中32例HER2陽性乳腺癌患者在新型ADC藥物經治后均可檢測到HER2表達，治療后的中位IHC評分為2+；19例HER2低表達乳腺癌患者在新型ADC藥物經治后，

63.1%（12例）的患者仍存在HER2表達，治療后的中位IHC評分為1+，僅7例患者為IHC 0。該研究同樣說明HER2表達降低并不是新型ADC藥物耐藥的主要機制或者唯一機制，

并且這也提示針對新型ADC藥物經治耐藥患者，后續接受抗HER2治療仍然有效。

事實上，DAISY研究中14%的患者觀察到了SLX4耐藥突變。SLX4編碼一種DNA修復蛋白，能夠調節結構特異性核酸內切酶，可能在TOP1抑制劑耐藥中發揮作用。

癌癥基因組圖譜(TCGA)報告[13]顯示，1.5%的原發性乳腺癌存在SLX4突變，并且大多數為激素受體陽性/HER2陰性導管癌。

另一項研究報告[14]表明1.3%的HER2陰性mBC（50%激素受體陽性）存在SLX4突變采菊東籬下——徐菲教授、孫鵬教授解讀D。盡管在體外研究中得到了證實，

但DAISY試驗中發現的SLX4突變的性質仍有待確定。并且與既往報道不同的是，DAISY研究在耐藥時沒有檢測到TOP1突變?？傮w而言，DAISY研究為探索新型ADC藥物耐藥機制給出了重要線索與啟示，

但尚不足以證明其相關性，期待未來更多研究探索以提供循證依據。

隨著HER2低表達逐漸登上乳腺癌“主流舞臺”，精準的HER2病理檢測已然成為當前亟待解決的問題。DB04研究亞組分析表明，

IHC 1+和IHC 2+/ISH-患者接受新型ADC藥物治療的中位PFS相似。DAISY研究同樣證實了這一發現，提示IHC可能不能完全準確的預測HER2低表達乳腺癌患者對新型ADC藥物治療的療效。

這是因為HER2低表達的臨床定義本質上取決于檢測技術，目前HER2低表達同樣采用標準的IHC/ISH檢測方法，而最初IHC主要是為了確定HER2陽性狀態，并非HER2低表達或者HER2 0，

因而基于IHC檢測的HER2低表達判讀可能存在一些不足。

不僅如此，由于IHC 1+和IHC 2+/ISH-患者的臨床獲益沒有顯著差異，這也提示準確區分IHC 0和IHC 1+的病理檢測具有重要意義，以避免部分IHC 1+患者被誤判為IHC 0，

從而失去從新型ADC藥物治療中獲益的機會。然而，既往IHC 0和IHC 1+的區分缺乏實際意義，且均定義為HER2陰性，因而不管是臨床還是病理醫生對其關注度較少，

這也導致IHC 0和IHC 1+的歷史判讀一致性較差。有研究者將170個獨立活檢的完整組織切片交由來自15個機構的18位病理醫師進行輪流閱片。結果顯示在92例至少有一個IHC 0評分的樣本中，

一致性僅26%，而IHC 3+樣本中一致性達58%[15]。在DAISY研究中，48%(n=15)的HER2 IHC 0樣本切片在外部病理學評估中可檢測到HER2表達，

可能是HER2“超低”表達或HER2 IHC 1+。2022年SABCS大會公布了DB04研究[16]中，地方與中心實驗室HER2低表達檢測的一致性數據為78%（在22%的不一致樣本中，

88.9%為中心評分IHC 0ASIY研究對新型ADC的未解之謎探索，12%的中心評分為IHC 2+/ISH +或IHC 3 +）[4]，同樣存在一定的判讀差異。在另一項研究中[17]，

364例HER2 IHC 0乳腺癌病例中，67%的病例可通過定量免疫熒光檢測到HER2表達。

需要強調的是，盡管目前HER2判讀一致性仍有待提高，但是后續通過系列培訓、引入多人判讀、借助新技術等手段能夠有效提高HER2低表達判讀的準確性。

例如2022年SABCS大會公布的一項研究評估了真實世界中病理學家對HER2低表達的判讀能力以及培訓對于HER2判讀一致性的影響[18]，

結果顯示無論使用Ventana PATHWAY 4B5還是Dako HercepTest，帶有“HER2低表達”這一新分類的評分方式的整體評分一致性，都超過了80%整體評價者一致性（ORA）這一標準，

該比例高于既往的報道。研究結果表明，即使經過短期培訓后，病理學家也能夠達到可接受的識別HER2 IHC 0和HER2低表達患者的準確度水平；當然更充分的培訓技術和經驗有助于進一步提高判讀一致性。

2.HER2異質性對于精準的HER2病理檢測帶來了挑戰，通過重復檢測、借助AI技術有望克服異質性影響

乳腺癌中HER2表達具有較強的異質性，并且HER2低表達的異質性更強，這種異質性可以表現為HER2表達狀態在疾病演變過程中呈現動態變化。

一項納入446例追蹤新輔助治療前后HER2表達從原發灶到殘存病灶演變的研究[20]顯示，整體表達差異率為26.4%，主要由HER2低表達轉變為HER2 0(14.8%)，

或由HER2 0轉變為HER2低表達(8.9%)。另外一項研究[21]納入547例患者，探索了原發性乳腺癌進展為局部復發或遠處轉移乳腺癌時HER2低表達的演變過程，

結果發現原發灶和轉移灶HER2不一致的總發生率為38.0%，且主要由轉變為HER2低表達或從HER2低表達發生轉變的病例組成。2023年ASCO大會公布的HEROD-BC研究[22]表明，

28.5%（370/1299）的乳腺癌患者在原發灶和轉移灶之間發生HER2狀態的動態變化，其中144例（31.7%）HER2 0乳腺癌患者轉變為HER2低表達。

DAISY研究中同樣觀察到HER2表達的動態變化，并且以轉變為HER2低表達的病例居多。最初納入已知HER2狀態的186例患者（HER2過表達86例，HER2低表達49例，HER2不表達51例）中，

部分患者在基線狀態發生了變化：

盡管異質性的存在，對于HER2精準檢測具有重要影響，但是DB04研究[16]表明，

不管檢測樣本來源于原發灶/轉移灶、活檢/手術切除、存檔/新鮮采集組織、2014-2018/2019或之后采集的腫瘤樣本，只要檢測結果為HER2低表達，患者均可能從新型ADC藥物的治療中獲益。

這也給到病理醫生重要的啟示。由于原發灶與轉移灶中HER2低表達狀態存在動態變化，那么僅僅針對原發灶進行取材可能并不能線表達狀態，

從而可能讓部分患者錯失從新型ADC藥物中治療獲益的機會（尤其是原發灶判讀為HER2 IHC 0的患者）。

2023年ASCO大會公布的一項研究針對重復活檢與HER2低表達狀態之間的相關性進行了探索[23]，結果表明，在1、2、3、4、5次活檢時，

HER2低表達的檢測比例分別為59%、73%、83%、83%和100%。即隨著重復活檢次數的增加，HER2低表達的患者比例隨之增加。

總之，異質性對于HER2精準病理判讀帶來挑戰，通過重復檢測可能篩選出更多新型ADC藥物的治療獲益人群。此外，深入挖掘HER2異質性表達的病理圖像和生物學信息，

并且基于人工智能（AI）提升對異質性樣本的深入解析，也將可能在HER2低表達框架以外，為篩選新型ADC藥物潛在治療獲益人群提供新的思路和新的方法。例如DAISY研究中通過機器學習分析，

使用無監督聚類算法將HER2表達模式分割成8個聚類，并利用該模型分析隊列2中65個HER2病理圖像，以評估新型ADC藥物療效與HER2表達模式的關系。

這種病理建模方式有助于病理學家更好地理解HER2異質性及HER2表達的空間分布模式，從而更精細化評估患者的HER2狀態，以建立其與患者療效的預測關系，

并為基于人工智能的HER2新型評估方法及臨床潛在應用價值提供重要信息。

2022年SABCS大會報道的另一項研究[25]旨在分析HER2陰性人群中HER2表達的發生率，該研究使用了來自HER2低表達或IHC 0腫瘤回顧性重新評分HER2切片的可用數字圖像。

應用QCS評分計算中位細胞膜吸光度(median membrane OD) ，考慮HER2連續定量檢測；應用SPS評分計算空間鄰近度評分(spatial proximity score)，

考慮ADC藥物旁觀者效應。結果表明，在分析隊列(N=207) 中，HER2低表達腫瘤的中位OD值顯著高于IHC 0腫瘤。提示QCS等計算方法有助于客觀地表征HER2表達譜及其空間分布，

并且這些數學模型有助于理解ADC藥物的潛在作用機制。

上述兩項研究基于機器學習對于HER2定量分析及HER2周圍細胞（旁觀細胞）的識別，跳脫HER2三分類的傳統評價方法，旨在圍繞ADC類藥物的作用機制，探索新型HER2定量、精細且多維度分析方法，

直接預測新型ADC藥物治療獲益的價值，值得臨床和病理專家共同關注和進一步探索。

DB06研究[26]旨在評估新型ADC藥物相比化療治療HER2低表達（700例HER2 IHC 1+或IHC 2+/ISH-患者）以及超低表達[150例IHC 0-1+（其定義為10%或更少的腫瘤細胞中出現微弱或幾乎不可見的膜染色）]乳腺癌患者的療效和安全性，

DAISY研究表明，雖然HER2是新型ADC藥物治療有效性的決定因素，但在一小部分HER2不表達的mBC患者中也觀察到新型ADC藥物具有一定的抗腫瘤活性，

這表明新型ADC藥物的療效還可能與其他作用機制有關。并且，HER2表達降低不是新型ADC藥物耐藥的主要機制，這也提示患者后續接受抗HER2治療仍然有效。這些共同表明，

基于分子分析的精準醫療將是優化新型ADC藥物耐藥后治療選擇的必要條件。

并且精準治療，診斷先行，DAISY研究中表現出的HER2判讀不一致、HER2表達狀態的動態變化，以及病理建模方法的應用等等也給到病理醫生諸多重要啟示，對于其后續工作的開展具有積極意義。

未來期待臨床和病理醫生攜手并進，共同推進HER2表達乳腺癌精準診療的快速發展，從而為乳腺癌患者提供更多、更好的醫療服務。

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